【视频】一个方搞定失眠、痛经和腹痛……-五味学苑

一个方搞定失眠、痛经和腹痛

四逆散原为张仲景的《伤寒杂病论》所载。《伤寒论》第318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药组成，其功用为透邪解郁、疏肝理脾，主治少阴病四逆之证。近年来，随着临床实践的不断深入，现代医学家以本方加减治疗肝脾气郁所致胸胁、脘腹疼痛诸症。
吾师李成光精通中医经典，崇尚脾胃学说和温病学说，擅长从脾胃、温病理论治疗各种疑难杂症，尤以四逆散加减化裁治疗胸胁、脘腹疼痛及妇科痛经、月经不调、失眠等多种疑难病证，良效甚佳。现将李老的用药经验介绍如下。
用药特点
李老临证用药注重“因时制宜、因地制宜、因人制宜”的三因制宜治法，其中以“因地制宜”为重。李老认为，我国西北地区，地势高而寒冷时间较长，其病寒，生长及常年居住于此之人多腠理致密，故治宜辛温，药量可以稍重；我国东南地区，地势低而气候温热潮湿，其病多湿热，生长及常年居住于此之人多腠理疏松，故治宜苦寒，药量宜轻。而我省（海南省）位处于中国南部，地处热带，常年属于热带季风海洋性气候，其病多易化燥、化热、夹湿，故用药宜偏苦寒，少温燥。
李老临证处方药味偏少，每个方一般由10～12味药组成，最多不超过16味。药量偏小，一般5～15g，部分30g，极少数达60g。不仅疗效甚佳，还经济实惠，深得广大患者的欢迎。

李老临证上喜用枳壳，少用枳实，归其原因主要有二：一者海南地处南方，其人腠理多疏松，饮食多清淡，故遣方用药药性偏轻、作用偏缓。二者中医理论认为枳实性沉而立下，枳壳性浮而立上；枳实主入脾肾，破气作用较强，能消积除痞，导滞通便；而枳壳主入脾肺，作用较枳实缓和，以行气宽中除胀为主。现代药理学研究显示，枳壳中挥发油的含量是枳实的1.56倍，柠檬烯的含量是枳实的1.55倍，其含量枳壳均高于枳实。柠檬烯易在肺部分布和排泄的推断，与枳壳性浮而立上，主入脾肺相一致。枳实性沉而立下，主入脾、肾，这可能是枳实中极性强的有效成分含量高于枳壳。
异病同
病
同治
治
失眠

王某，女，52岁。因“睡眠欠佳2年余”于2012年5月10日初诊。患者于2年余前停经后开始出现失眠心悸，烦躁不安，头晕目眩，精神、食欲不振。曾多次在海口某三甲医院就诊，诊断为心脏神经症、围绝经期综合征。平素需服用“安定”“唑吡坦”等药物方能入睡。亦曾找过中医，先后服用“酸枣仁汤”“朱砂安神丸”“甘麦大枣汤”等方剂，效果欠佳。从2010年11月15日起，服用安眠药后仅能入睡1～2小时，严重时可通宵不眠。为此，患者终日抑郁寡欢，四处求医。来就诊时，精神疲倦，面色萎黄，口稍苦，无口干，大便欠爽，不硬，舌边尖红，薄白苔稍干，脉略弦。
李老认为此乃肝郁血亏，心神失养所致，宜疏肝理气，养血安神。
方用四逆散加减：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，首乌藤15g，合欢皮15g，白术10g，茯苓30g，丹皮10g，栀子10g，鸡血藤10g。海贼王0共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月18日复诊：患者诉服药后睡眠有所改善，现每晚2片安定及配合中药服用后已能入睡4～5小时，无口苦、口干温建婷，舌边尖红，薄白苔，脉略弦。于上方去丹皮、栀子，连服10剂。
6月1日复诊：目前已少用安定片，可睡眠7～8小时，面色较前红润，体重已增加4斤，已无眩晕、心悸等不适，舌脉同前。嘱患者继续服10剂巩固温度 司溟。
《血证论·卧寐》曰：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”本案之所以从肝论治，乃女子以肝血为本，年过五旬肝血亏耗益甚，心失所养，故有心悸烦躁；加之久病不愈，肝气不舒，气郁化火，故有口苦。火邪上扰则头晕目眩，少寐多梦。方中取四逆散疏肝解郁，透邪外出；首乌藤、合欢皮养心安神；白术、茯苓、鸡血藤健脾养血；丹皮、栀子清解郁热。本方用之气畅热除，肝血充足，自然寐实而安城田理加。
痛经

黄某，女，24岁。于2012年5月5日就诊，诉有痛经病史8年，每次月经来时乳房、下腹部胀痛明显，伴有口舌生疮，月经色紫黑量少有血块。口干，食欲、睡眠欠佳，舌边尖红，有杨梅点，白苔微黄，脉弦略数。
李老辨证为肝经郁热，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，丹皮10g，栀子10g，鸡血藤10g，茯苓30g，白术10g，生地黄15g武霸乾坤，白花蛇舌草30g，丹参15g，淡豆豉10g，合欢皮15g，首乌藤15g。
嘱患者于经前1周服7剂，每日1剂，水煎分2次服。
6月25日复诊：患者诉本月月经来时乳房、下腹部胀痛已不明显，口舌生疮减少，睡眠、食欲改善，舌边尖红，白苔微黄，脉弦略数。上方去淡豆豉、合欢皮、首乌藤，于经前1周服10剂。
7月24日复诊：诉本次月经来时乳房、下腹部无疼痛感觉，无口舌生疮黄素宁，睡眠、食欲可，舌脉同前。嘱患者再服用2个疗程巩固。
妇女以血为本，血赖气行，气血调和则经水通畅，冲任冲盈。若肝气不舒，气血失调，气滞血瘀，月经不通则痛。乳房、下腹部属肝经，本例患者月经来时乳房、下腹部胀痛明显闪婚试爱，伴有口舌生疮，月经色紫黑量少有血块。此乃肝经气滞血瘀，郁而化热为患。《张氏医通·妇人门上·经候》曰：“大抵妇人受气则气乱，经期亦乱，故调经以理气为先。”故以四逆散疏肝理气，丹皮、栀子清泻郁热，白术、茯苓、鸡血藤健脾养血，淡豆豉宣郁除烦，生地黄、丹参清热凉血，白花蛇舌草解毒散结，首乌藤、合欢皮养心安神。郁热、瘀血去除，使气机通畅，通则不痛。
胃脘痛

黄某，女，40岁。于2012年5月2日就诊，诉剑突下胀痛近1周，伴有嗳气，饥时无空虚感，食欲一般；曾行胃镜检查提示有慢性胃炎，服西药“奥美拉唑”“猴头菌提取物颗粒”治疗，症状改善不明显；舌略红，白苔，脉弦。
辨证为肝胃不和，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，黄连5g，蒲公英15g，佛手10g，木香5g，白术10g，薏苡仁15g，半夏5g。共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月7日复诊：诉剑突下已无明显胀痛，稍有嗳气、泛酸，舌脉同前。于上方加海螵蛸15g，共5剂。
5月12日复诊：剑突下无胀痛不适，无嗳气、泛酸，舌脉同前。嘱患者继续服5剂以巩固疗效，并嘱忌辛辣、生冷、油腻之品。
《景岳全书·心腹痛论治》曰：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者苦娘，然因食因寒亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝，所以致痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为先。”本例患者肝气不舒，邪热内陷，肝胆郁热，故有口苦；横逆犯胃，故有疼痛、嗳气、泛酸。方中以四逆散疏理肝气，牛牧童黄连、蒲公英清解肝经之郁热，佛手、木香助四逆散以行疏肝之气，白术、薏苡仁以健脾护胃，半夏、海螵蛸降逆制酸。肝气舒则胃气顺。
李老认为胃脘痛的病位在胃，但胃与脾相表里，而肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，而此病与肝脾有密切的关系藏敖，故以四逆散为基础方。口苦加黄连5g，蒲公英15g；伴恶心、嗳气者加半夏5g；伴泛酸、易饥等胃酸过多征者，加海螵蛸15g；伴纳差者，可加神曲10g ，麦芽15g；伴腹胀重者，可加砂仁5g（后下），白蔻仁5g。
腹痛

李某，女，49岁。于2012年5月3日就诊，诉服用妇科消炎药后出现左上腹胀痛不适，嗳气频繁，饥时明显，食欲、睡眠一般，大便稍溏，舌淡红，白苔，脉弦细。既往有“胃溃疡”病史。
辨证为肝郁脾虚，予：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，海螵蛸15g，半夏10g，木香5g，蒲公英15g。共5剂，每日1剂，水煎分2次服。
5月8日复诊：左上腹疼痛减轻，嗳气减少，大便成形，舌脉同前。守上方继续服5剂。
5月13日复诊：腹痛、嗳气症状全部消失，大便成形，食量较前增加，舌脉同前。嘱患者忌辛辣、生冷、油腻之品以防复发。
古人云“痛责之于肝，泄责之于脾”命运的黑夜。肝气郁滞，气机升降失调，故而出现脘腹胀痛；肝木克脾土，脾气亏虚则有大便溏泄，饥时腹痛明显。故予四逆散疏理肝气，四君子汤健脾除湿扶土抑木未来特警，半夏、海螵蛸降逆制酸，蒲公英清解肝经之郁热，木香助四逆散以加强行气之功。肝气舒、脾土健则诸病皆除。
李老治疗腹痛善以四逆散为基础方，脾虚加四君子汤；伴疼痛较重者，可加延胡索10g，川楝子10g；夹湿邪者，可加茯苓15g，薏苡仁15g，砂仁5g（后下），白蔻仁5g；伴矢气、肠鸣者，加防风；伴大便带黏液者，加苦参；伴肛门热者，加地榆10g，蒲公英15g。
回顾李老四逆散的使用，才更能体会“异病同治”的精髓，更加懂得真正的医家在“异病同治”之时，深谙疾病本身的特点和治疗方法。医家要做好“病证结合”发挥中医特色，临证才能取到良效，才能不断推动中医药事业的发展。由于本人中医文化根底尚不扎实，临证经验缺乏，加之跟随李老师学习的时间不长，还未能完全参透李老师临证治病的内涵，希望日后加倍努力，不断汲取李老师的医术精华。
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经典为基，临床为本
医路漫漫，初心不忘
坚持虽难，诸君为伴
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